Pouch

Wat is een Pouch?

Het woord pouch betekent letterlijk buidel, reservoir of (opvang)zakje. Een pouch kan gemaakt worden van een deel van de dunne darm, wanneer de dikke darm is verwijderd. De pouch is dan een soort opvangzakje, waarin ontlasting tijdelijk opgeslagen kan worden. De pouch neemt als het ware de functie van de endeldarm over. De endeldarm is het laatste deel van de dikke darm, waarin ontlasting wordt opgeslagen. Als deze vol is, krijgt u aandrang om naar het toilet te gaan.  Vervolgens wordt een verbinding tussen de dunne darm (met de pouch) en de anus gemaakt.

Normaal gesproken wordt ontlasting in de dikke darm ingedikt. Dit gebeurt niet als u geen dikke darm meer heeft. Mensen met een pouch hebben daarom altijd een dunnere ontlasting dan normaal.

Indien u een ziekte heeft waarbij de hele dikke darm moet worden verwijderd, kan de arts besluiten om een pouch aan te leggen. Uiteraard zal de arts dit met u bespreken en de voor- en nadelen van een pouch uitleggen. Als het aanleggen van een pouch niet mogelijk is, of als u het niet wilt, zal er een ileostoma worden aangelegd. Een pouch is alleen mogelijk als de kringspieren van uw anus goed functioneren. Een pouch is in principe niet mogelijk als u de ziekte van Crohn heeft, omdat bij deze ziekte ook ontstekingen in de dunne darm kunnen ontstaan.  Overlegt u echter met uw specialist hierover.

spijsverteringskanaal

Mensen met onderstaande aandoeningen komen in aanmerking voor een pouch:

  • Familiaire Adenomateuze Polyposis(FAP); Dit is een erfelijke aandoening waarbij duizenden poliepen kunnen ontstaan. Deze poliepen komen vooral voor in de dikke darm. Deze poliepen kunnen uitgroeien tot dikke darmkanker. Om dit te voorkomen, wordt de dikke darm uit voorzorg verwijderd.
  • Colitis ulcerosa; chronische ontsteking van de dikke darm. Als de ziekte niet goed reageert op medicijnen, moet in sommige gevallen de hele dikke darm verwijderd worden.
  • HNPCC: een erfelijke aandoening waarbij een sterk verhoogd risico op familiaire dikkedarmkanker bestaat. (lynch syndroom)

Voor de operatie

Voordat er wordt besloten of u een pouchoperatie kunt ondergaan, wordt vaak de werking van de kringspieren in uw anus getest. Deze moet goed genoeg zijn om dunne ontlasting op te kunnen houden.

Er zijn verschillende operatietrajecten mogelijk. Voor welk traject wordt gekozen, is afhankelijk van de voorkeur van u en uw arts en natuurlijk uw gezondheidstoestand. Het traject kan bestaan uit één , twee of drie operaties.

Bij een operatie in een keer verwijdert de chirurg eerst uw dikke darm. Direct daarna maakt de chirurg de pouch van een deel van uw dunne darm. Hierbij wordt geen tijdelijk stoma aangelegd. Soms komt het voor dat de chirurg pas tijdens de operatie besluit of er wel of geen tijdelijk stoma wordt aangelegd. Dit is afhankelijk van het verloop van de operatie en de conditie van de patiënt. Als er wel een stoma wordt aangelegd zal dit een dubbelloops stoma zijn. Deze wordt gemaakt van de zijkant van de dunne darm, die als het ware wordt dubbelgevouwen. De belangrijkste reden om een stoma aan te leggen, is dat inwendige wonden meer tijd krijgen om goed te herstellen. Het gaat dan met name om de plaatsen waar de chrirurg nieuwe verbindingen heeft gemaakt. De stoma is tijdelijk en wordt in een volgende operatie verwijderd. Pas na die operatie wordt de pouch ‘in werking gesteld’.

De arts kan ook besluiten dat in een eerste operatie alleen de dikke darm wordt verwijderd. U krijgt dan  een eindstandig stoma. Dat betekent dat de stoma wordt gemaakt van het uiteinde van de dunne darm.
Later vindt de pouchoperatie plaats, waarbij ook de stoma wordt opgeheven.

In enkele gevallen vindt het operatietraject in drie stappen plaats. Dit kan van tevoren worden besloten, maar het komt ook voor dat de chirurg pas tijdens de operatie hierover beslist. In de eerste operatie wordt de dikke darm verwijderd en wordt er een eindstandig stoma aangelegd.

In de tweede operatie wordt de stoma opgeheven, een pouch gemaakt en een dubbelloops stoma aangelegd. In de derde operatie wordt de stoma helemaal opgeheven. Het voordeel van een operatie in meerdere stappen is dat de naden van de pouch, waar deze is gehecht, goed kunnen genezen. Er is dan geen kans op naadlekkage, een complicatie bij darmoperaties waarbij vaak een heroperatie noodzakelijk is. Vooral patiënten waarbij de darmen in slechte conditie zijn, zal de arts sneller kiezen voor een traject in meerdere stappen.

Als u een tijdelijk stoma krijgt, krijgt u een afspraak bij de stomaverpleegkundige. De stomaverpleegkundige zal u alles uitleggen over de (verzorging van de) stoma. Ook zal zij plek op de buik waar de stoma komt met u bespreken.
U krijgt ook een afspraak bij de anesthesioloog, die pijnbestrijding en de narcose met u bespreekt.  Deze arts zal ook naar uw hart en longen luisteren en bekijken hoe het met uw algehele gezondheidstoestand is gesteld.
Thuis kunt u al beginnen met de voorbereiding op de operatie. Als u rookt, is het verstandig om hiermee stoppen. De kans op nabloeding en trombose is veel groter als u rookt. Ook is het verstandig meer te bewegen, hiermee verbetert u de conditie van uw hart en longen.

Als u een tijdelijk stoma heeft gekregen, kan het verstandig zijn een afspraak te maken met een bekkenfysiotherapeut. U heeft uw kringspier een tijd niet intensief gebruikt. Deze fysiotherapeut geeft u oefeningen waardoor u uw kringspier weer optimaal leert gebruiken.

Het verschilt per ziekenhuis of u de dag voor de operatie moet laxeren. Vraag er gericht naar, want laxeren is voor deze ingreep eigenlijk niet nodig.

Tijdens de operatie

Vlak voordat u in slaap wordt gebracht, krijgt u een ruggenprik. Er wordt een heel dun slangetje in uw rug geplaatst, waardoor u effectieve pijnstilling krijgt. Hierdoor heeft u een minder zware narcose nodig en heeft u na de operatie minder pijn. Daarnaast zorgt deze manier van pijnstilling voor minder bijwerkingen dan een zware narcose. Dit betekent dat u snel weer bij bent na de operatie. Na de voorbereidingen wordt u in slaap gebracht. Via het infuus krijgt u ook antibiotica.
Een pouch kan op diverse manieren worden gemaakt. Er bestaan een J-pouch, W-pouch en S-pouch. 

In Nederland wordt het meest gekozen voor een J-pouch. Hiermee zijn de beste resultaten bereikt. Het laatste deel van de dunne darm wordt dichtgemaakt, vervolgens dubbelgeslagen en aan elkaar gehecht. De binnenkant tussen deze twee delen wordt opengemaakt, zodat er een grote ruimte ontstaat. Hierna wordt er onderaan het reservoir een opening gemaakt. Vervolgens hecht de chirurg de pouch vast op het laatste stukje endeldarm. Dit stukje endeldarm is achtergebleven om de pouch aan vast te hechten.

Laparoscopie
In sommige ziekenhuizen wordt de pouchoperatie ook laparoscopisch uitgevoerd. Dit betekent door middel van een kijkoperatie. Hierdoor heeft u geen grote wond en is de herstelperiode korter. Het kan echter voorkomen dat de chirurg tijdens de operatie besluit de buik alsnog helemaal open te maken.
Bij een kijkoperatie maakt de chirurg eerst een sneetje waardoor lucht (CO2) in uw buik wordt geblazen. Dit is onschadelijk; de lucht wordt door uw lichaam weer uitgescheiden. Het zorgt ervoor dat uw buikwand van de organen loskomt, zodat de chirurg voldoende ruimte en zicht heeft om de operatie uit te voeren. De chirurg maakt in totaal drie tot zes kleine sneetjes. Via deze openingen brengt de chirurg dunne buisjes in. Door deze buisjes brengt hij de chirurgische instrumenten in uw buik.
 
Informeer bij uw arts of deze operatie ook in uw ziekenhuis wordt uitgevoerd en of u hiervoor in aanmerking komt. Indien u eerder een buikoperatie heeft ondergaan, is een kijkoperatie vaak niet mogelijk. Er is dan veel littekenweefsel en dat belemmert het zicht tijdens de operatie.

Na de operatie

Als de operatie klaar is, wordt u naar de uitslaapkamer gebracht. Hier kunt u rustig wakker worden en worden uw vitale functies, zoals hartslag en bloeddruk, in de gaten gehouden. Als u goed wakker bent, gaat u naar de verpleegafdeling. U mag nog niet direct eten en drinken. Uw darmen liggen stil door de operatie en hebben even de tijd nodig om op gang te komen.  Meestal kunt u de dag na de operatie al wat vloeibaar eten. Als u geen tijdelijk stoma krijgt, zal het wat langer duren voordat u mag eten. De naad van de pouch moet eerst genezen voordat er ontlasting langs kan. Toch zult u na tien dagen weer helemaal normaal mogen eten.

Bewegen bevordert het herstel. Het is aan te raden zo snel mogelijk het bed uit te komen. Het helpt de darmen op gang te komen en zorgt ervoor dat het bloed goed doorstroomt. Daarom helpt beweging tegen trombose; het ontstaan van bloedpropjes. Om trombose te voorkomen krijgt u tijdens uw verblijf in het ziekenhuis elke dag een injectie in uw been met bloedverdunnende medicijnen. Soms moet u thuis ook nog tabletten slikken. Verder is het belangrijk dat u op uw ademhaling let. Probeer goed door te ademen. Vaak is dat lastig, aangezien uw buik pijnlijk kan aanvoelen door de operatie. Het is echter wel belangrijk, want zo verkleint u de kans op een longembolie en longontsteking. Een longembolie is een ernstige complicatie, waarbij een bloedpropje in de bloedvaten van de longen terecht komt.

Indien u een stoma heeft gekregen, zal er in eerste instantie een doorzichtig zakje op uw buik geplakt zijn. Op die manier kan de stomaverpleegkundige zien of de stoma goed werkt en of er geen bloedingen zijn. De stomaverpleegkundige zal met u de zorg rondom de stoma bespreken.

Aan elke operatie kleven risico’s. De kans op complicaties is klein, maar wel aanwezig. De mogelijke complicaties worden voor de operatie door de arts met u besproken. Complicaties zorgen altijd voor een langer herstel. Algemene complicaties na elke operatie zijn:

  • Nabloeding
  • Infectie of ontsteking
  • Longontsteking
  • Trombose; er kunnen kleine stolsels in de bloedvaten ontstaan. Op deze plek is de doorbloeding dan verminderd. Ook kunnen ze door het lichaam gaan zwerven en ergens vast komen te zitten, bijvoorbeeld in de longen. Dit heet een longembolie.

Na deze operatie kunnen zich de volgende specifieke complicaties voordoen:

  • Beschadiging of perforatie (doorboring) van nabijgelegen organen. Dit kan voorkomen als de chirurg de nabijgelegen organen raakt met zijn instrumenten.
  • Naadlekkage bij de nieuwe verbindingen met de pouch die de chirurg heeft aangelegd
  • Abcesvorming.  Een abces is een holte gevuld met pus. Dit kan ontstaan door een infectie.
  • Blaas- en seksuele functiestoornissen door zenuwschade (dit risico geldt voornamelijk voor mensen met kanker in het bekkengebied, waardoor de operatie technisch moeilijker is voor de chirurg).
  • Ontlastingsincontinentie (het niet kunnen ophouden van de ontlasting)

Als u weer thuis bent, wees dan alert op onderstaande signalen. Waarschuw een arts indien:

  • U aanhoudende koorts heeft van meer dan 38ºC
  • U aanhoudend misselijk bent of moet overgeven
  • U blijvende verergering van pijn heeft
  • Uw litteken rood wordt, opzwelt of lekt
  • U last heeft van verstopping, diarree of opgezette buik

Pouchitis (ontsteking van de pouch)
Pouchitis is een complicatie die op lange termijn  vaak voorkomt, met name bij mensen die colitis ulcerosa hadden. Om dit te voorkomen, wordt vaak het advies gegeven om zogenaamde probiotica te gebruiken. Probiotica zijn producten waaraan nuttige melkzuurbacteriën zijn toegevoegd. Voorbeelden van deze nuttige melkzuurbacteriën zijn onder andere lactobacillen en bifidobacteriën. Deze bacteriën kunnen in maagzuur en gal overleven. Hierdoor lukt het ze de darm te bereiken. Er is nog veel onduidelijk over het gebruik van probiotica, maar in wetenschappelijke studies is aangetoond dat probiotica kunnen helpen ter voorkoming van pouchitis. Mocht er toch  pouchitis ontstaan, dan kan het gaan om een lichte ontsteking, waarbij u alleen wat vaker naar het toilet moet. Een zware ontsteking gaat gepaard met klachten als ernstige diarree, buikpijn en misselijkheid. Een antibioticakuur is in dat geval nodig om de ontsteking te genezen.

Meer informatie over Pouch

Leven met een pouch
Wanneer u een goedwerkende pouch heeft, is er prima mee te leven. U zult vaker dan normaal ontlasting hebben en de ontlasting zal ook altijd dunner blijven dan normaal. Toch zult u op den duur merken dat de pouch de functie van endeldarm overneemt, waardoor uw ontlasting wat dikker wordt. Door veel vezels te eten kunt u de ontlasting dikker maken. Vezels zitten met name in volkoren en meergranen producten. Ook het gebruik van bepaalde antidiarree medicijnen, zoals loperamide kunnen goed helpen. Overleg het gebruik van deze medicijnen altijd met uw arts.

De pouch heeft ongeveer een jaar nodig om de juiste grootte te bereiken. In de loop van dit eerste jaar zult u steeds minder vaak ontlasting hebben. Uiteindelijk zult u gemiddeld  vier tot zes keer per 24 uur naar het toilet moeten. De meeste mensen met een pouch kunnen na verloop van tijd de ontlasting goed ophouden. Zij weten op een gegeven moment precies hoeveel tijd na het eten de aandrang tot ontlasting komt. Hierdoor kunnen ze goed plannen voordat ze bijvoorbeeld van huis weggaan.

INRA-techniek (ileo-neorectale anastomose)
Bij deze techniek wordt de endeldarm niet verwijderd. Het zieke slijmvlies in de endeldarm wordt wel weggehaald en vervangen door slijmvlies uit de dunne darm. Deze techniek wordt sinds 1998 in enkele ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd. De resultaten leken in eerste instantie 

veelbelovend. Over de resultaten op lange termijn is echter nog niets bekend. Bovendien is deze techniek ingewikkelder dan de pouchoperatie. Hierdoor wordt de INRA-techniek bijna niet meer in Nederland uitgevoerd.

Nieuwe ontwikkelingen

In een aantal ziekenhuizen wordt inmiddels gewerkt met een nieuwe methode bij  dikkedarmoperaties. Dit noemt men de ERAS methode. ERAS staat voor enhanced recovery after surgery. Dat betekent ‘sneller herstel na de operatie’. De bedoeling van deze methode is dat patiënten actief herstellen van de operatie en dat de opnameduur verkort. Er wordt uitgegaan van het principe dat een darm toch nooit helemaal bacterievrij gemaakt kan worden. Daarom zou het geen zin hebben om van tevoren te laxeren. Dit betekent dat de patiënt tot twee uur voor de operatie mag drinken en vloeibaar mag eten. Ook mag de patiënt na de operatie sneller weer eten en drinken. Zo is de patiënt goed gevoed voor de operatie en herstelt hij beter na de operatie. Verder komt de patiënt gelijk de eerste dag al uit bed. De dag na de operatie moet de patiënt twee keer drie uur uit bed.
Dit alles zorgt ervoor dat de patiënt veel sneller herstelt en daardoor eerder naar huis kan. Hierdoor wordt de opnameduur  bijna gehalveerd.

Synoniemen

  • kunstmatig reservoir voor de ontlasting
  • ileoanale pouch anastomose

Schrijf u in voor de nieuwsbrief

Naar boven